apr 12, 2010

Kraakbeenchirurgie

Op dit moment zijn de behandelingsmogelijkheden voor kraakbeenletsels in volle evolutie.

In onze dienst worden 3 behandelingsmethoden toegepast in functie van de ernst en de omvang van het kraakbeenletsel.

De ernst van het kraakbeenletsel wordt uitgedrukt in 4 graden zoals gedefiniëerd door de International Cartilage Repair Society (ICRS).

Indien loshangende kraakbeenflappen aanwezig zijn dan worden deze mechanisch verwijderd, zodat er terug een glad oppervlak bekomen wordt.

Bij kleine diepe letsels (graad 4) wordt bij voorkeur microfracturing toegepast. Hierbij wordt met een puntig instrument kleine gaatjes (microfracturen) gemaakt in het subchondrale bot dat net onder het kraakbeen. Vanuit deze gaatjes zal een neo fibrocartilago groeien dat het defect zal bedekken. Dit littekenkraakbeen heeft niet dezelfde mechanische eigenschappen van het echte kraakbeen, maar vaak is dit toch voldoende om de symptomatologie te doen verdwijnen en de verdere degeneratie af te remmen en in ideale omstandigheden te stoppen.  Indien het letsel in 1 compartiment van de knie aanwezig is wordt vaak een speciale ontlastingsbrace gedragen gedurende 3 maanden.

Bij grotere defecten moet er een vorm van kraakbeentransplantatie gebeuren. Ofwel wordt tijdens een eerste artroscopie kraakbeen weggenomen en worden de kraakbeencellen gekweekt in het labo (autologous chondrocyte implantation ) om dan 5 tot 6 weken later (indien voldoende aantal) terug ingeplant te worden via een operatie met een kleine insnede.  Het defect wordt mooi zuiver gemaakt met stevige kraakbeenranden. Over het defect wordt een membraan gehecht en gekleefd. Tenslotte worden de gekweekte kraakbeencellen onder de membraan in het defekt ingespoten. Hierop volgt een lange en strenge revalidatiefaze.

Behandeling van kraakbeenletsels door middel van een autologe kraakbeencel implantatie.

De knie is een van de belangrijkste en meest belaste gewrichten van ons lichaam. Misschien beseffen we het niet, maar de knie heeft met onze moderne actieve levenswijze veel te verduren. Iedereen kan geconfronteerd worden met kniepijn, beperkte beweeglijkheid, zwelling of instabiliteit.

Mogelijke oorzaken van kniepijn zijn sportblessures zoals bij voetbal, motorcross en skiën waarbijknieletsels vaak ontstaan na een ongeval. In een aantal gevallen kan bij deze kwetsuren het kraakbeen beschadigd worden en kan er een kraakbeenletsel ontstaan.

Kraakbeenletsels kunnen een permanent negatieve impact hebben op onze dagelijkse activiteiten zoals trappenlopen, joggen,heffen, hurken en fietsen. Andere oorzaken zijn een overmatige belasting en slijtage in combinatiemet bijvoorbeeld spierzwakte en overgewicht.


Functie van het kraakbeen


Het kniegewricht wordt gevormd door drie botstukken, namelijk het bovenbeen (femur), het scheenbeen (tibia) en de knieschijf (patella). Aan de binnenkant en aan de buitenkant van de knie zit een meniscus als een vulring tussen het bovenbeen en het scheenbeen, en die zodoende het gewicht op het onderbeen verdeelt. De uiteinden van de botten die samen het kniegewricht vormen, zijn bedekt met kraakbeen.


Kraakbeen zorgt ervoor dat de bewegingen van de knie soepel kunnen verlopen en is een onmisbaar onderdeel van het gewricht. Gewrichtskraakbeen is een dun elastisch weefsel, dat het bot beschermt en ervoor zorgt dat de gewrichtsvlakken gemakkelijk over elkaar glijden. Als er iets aan de vorm, de structuur of het volume verandert, kan elke belasting van het gewricht pijnlijk worden. In de knie bevinden zich twee soorten gewrichtskraakbeen, namelijk fibreus kraakbeen

(meniscus) en hyalien kraakbeen.

Het fibreuze kraakbeen is trekvast en drukbestendig.

Het hyaliene kraakbeen bekleedt de vlakken waarlangs de gewrichten bewegen. Het is wit en doorschijnend als porselein en voelt ongeveer aan als een elastiekje. Hoewel nauwelijks 2,5 millimeter dik, is het zeer stevig en bestand tegen druk die tot zeven keer het lichaamsgewicht kan bedragen.

De vezels in dit kraakbeenweefsel vormen verschillende lagen die elk hun specifieke functie hebben.


Helaas kraakbeen slijt, niet alleen met de jaren, maar ook door belasting. Daarenboven heeft kraakbeen slechts een gering vermogen om zichzelf te herstellen. Het herstelweefsel zal bovendien voor een groot deel uit fibreus kraakbeen bestaan dat van mindere kwaliteit is dan het

oorspronkelijke hyaliene kraakbeen. Hierdoor zullen na verloop van tijd opnieuw scheurtjes en barsten in het kraakbeen ontstaan.

“Elke stap doet pijn!”

Dat kraakbeen zo ‘n slecht zelfherstellend vermogen heeft, komt omdat er in dit weefsel geen bloedvaten zijn die voor de stofwisseling zorgen. De noodzakelijke voedingsstoffen komen alleen uit het vocht in het gewrichtskapsel.

Kraakbeenletsels

Behalve door chronische overbelasting en slijtage kunnen kraakbeenletsels onder meer ontstaan door:

• ongevallen (breuken)

• blessures (onder andere door sport), waarbij bijvoorbeeld de knie verdraaid wordt

• een weggenomen meniscus, waarbij de druk op het kraakbeen toeneemt

• kruisbandletsel

• overbelasting

Een andere oorzaak voor beschadiging van het kraakbeen is arbeid waarbij de knieën zwaar belast worden. Dit is vooral het geval bij beroepen waarbij mensen veel moeten lopen, heffen of bukken.

Sportblessures bijvoorbeeld komen tegenwoordig vaker voor. Uit een Nederlands onderzoek bleek dat ook veel recreatieve joggers en hardlopers getroffen worden door sportblessures (www. onderzoekinformatie.nl; onderzoek 1289296). Studies in België doen vermoeden dat sportletsels hier eveneens veelvuldig voorkomen.

Vaak voorkomende klachten

Een pijnlijke knie of een blokkering of zwelling van de knie betekent een beperking van mobiliteit.

Dagelijkse handelingen zoals een trap opgaan, in en uit bed stappen, schoenveters strikken worden een last. De knie kan pijnlijk, gezwollen of warm zijn. Soms heeft men het gevoel door de knie te zakken of voelt men zich onzeker bij het bewegen.

Wat veroorzaakt de pijn?

De pijn die men bij kraakbeenletsel ondervindt, komt niet van het kraakbeen zelf maar van de geïrriteerde weefsels die er omheen liggen of van losgeraakte stukjes kraakbeen. Indien kraakbeenletsels niet behandeld worden, kan de laag kraakbeen geleidelijk verder afslijten met artrose en voortschrijdende immobiliteit tot gevolg.

Mogelijke behandelingen

Tot voor kort werden kraakbeenletsels als onbehandelbaar beschouwd. Tegenwoordig zijn er afhankelijk van leeftijd, ernst van het letsel en mate van activiteit verschillende therapieën.

Bij het bepalen van de juiste behandeling is het belangrijk om onderscheid te maken tussen therapieën die in een relatief kort tijdsbestek vermindering van klachten en herstel beogen en behandelingen die op lange termijn streven naar een structureel herstel van de gewrichtsfunctie.

Idealiter is dat door herstel (regeneratie) van het hyaliene kraakbeen.

We zetten de vier behandelingen even op een rijtje :

Artroscopische reiniging van het kniegewricht :

Dit is de minst ingrijpende behandeling en in feite een reiniging (spoelen) van het kniegewricht.

Tijdens een kijkoperatie (artroscopie) worden de beschadigde kraakbeenranden bijgewerkt en losse stukjes kraakbeen verwijderd. Dit verlicht de pijn en zorgt voor uitstel van verdere slijtage. Het is echter een kortetermijnoplossing die slechts bij kleine beschadigingen van het gewrichtskraakbeen wordt toegepast.

Mozaiekplastie :

Bij een kijkoperatie worden cilindervormige staafjes bot met gezond kraakbeen van een niet dragend deel van het gewricht weggenomen(1). Op de plaats van het kraakbeenletsel worden kleine holtes geboord waar deze staafjes precies inpassen(2). Omdat er maar een beperkte hoeveelheid gezond bot kan worden weggenomen, is dit alleen mogelijk bij letsels niet groter dan 2 à 3 cm². De laag

kraakbeen kan herstellen, maar zal geen glad oppervlak vormen.

Microfractuur (ice-picking) :

Bij deze kijkoperatie prikt men met een scherp voorwerp (de ice-pick) kleine gaatjes in het onderliggende bot. Bij dat ice-picken wordt het beenmerg geraakt, waardoor bloedpropjes met stamcellen de gaatjes opvullen.

Voor letsels die kleiner zijn dan 1,5 cm² kan dit op korte termijn een geschikte behandeling zijn.

Uit recente studies is echter gebleken dat deze behandeling voor grotere letsels op lange termijn geen bevredigende oplossing biedt. Een vergelijkend klinisch onderzoek toonde aan dat de structuur van het herstelde kraakbeenweefsel van inferieure kwaliteit is. Ook studies van Minas en Mithoefer lieten zien dat er op termijn sprake is van botaangroei en kraakbeenverdunning en dat de knie stijf of pijnlijk kan blijven.

Autologe  Chondrocyten Implantatie :

Autologe Chondrocyten Implantatie (ACI) is een vorm van regeneratieve geneeskunde waarbij lichaamseigen kraakbeencellen worden gebruikt om letsels aan het gewrichtskraakbeen te herstellen (regenereren).Een ACI-behandeling verloopt in twee fases, het weg nemen van een stukje gezond kraakbeen en de implantatie.  Tussen deze twee fases gebeurt de celkweek.

De kijkoperatie (artroscopie) – fase 1

Tijdens de kijkoperatie worden twee gaatjes in de knie gemaakt. De chirurg gebruikt een kleine glasvezelcamera om in de knie te kijken. Hierbij wordt de omvang van het letsel vastgesteld en worden losgeraakte stukjes kraakbeen verwijderd. Tegelijkertijd wordt een klein stukje gezond krakbeen weggenomen dat gebruikt zal worden voor het kweken van de kraakbeencellen. Dit is een kleine ingreep en normaal gezien kunt u het ziekenhuis dezelfde dag verlaten.

Celkweek

De uit het kraakbeenweefsel geïsoleerde kraakbeencellen, de chondrocyten, worden in een gespecialiseerd laboratorium in vitro gekweekt. Wanneer deze cellen zich voldoende hebben vermenigvuldigd om het defect op te vullen, worden de cellen 9 tot 13 weken na de wegname van het kraakbeenbiopt geïmplanteerd.

De implantatie – fase 2

Bij de tweede ingreep, een openknie-operatie, verwijdert de chirurg het aangetaste kraakbeen.

Over de ontstane holte hecht de chirurg een dunne membraan. De gekweekte kraakbeencellen worden onder deze membraan ingespoten.

De kraakbeencellen hechten zich vast op het bot en beginnen nieuw kraakbeenweefsel te vormen.

In eerste instantie ontstaat er een driedimensionale structuur waarin verspreid de geïmplanteerde kraakbeencellen liggen. Naarmate het regeneratieproces vordert vormen deze kraakbeencellen vezels die kenmerkend zijn voor hyalien kraakbeenweefsel. Het geregenereerde kraakbeenweefsel heeft gelijkaardige biomechanische eigenschappen als het gezonde kraakbeenweefsel.

Na deze tweede ingreep duurt het verblijf in het ziekenhuis ongeveer 2 dagen.

Revalidatie

Revalidatie speelt een belangrijke rol en begint reeds in het ziekenhuis daags na de operatie.

De nieuwe kraakbeencellen hebben tijd nodig om gezond gewrichtskraakbeen te vormen. De knie mag de eerste twee weken na de openknie-operatie niet belast worden. Daarna kan de belasting langzaam worden opgevoerd. Om u hierbij te helpen ontvangt u een gepersonaliseerd revalidatieschema om samen met uw kinesist af te werken.

Dokter Van den Broecke maakt deel uit van het Cartilage Center of Excellence dat werd opgericht in het AZ Jan Palfijn Gent.

Tenslotte voor letsels met een diameter van maximum 1,2 cm² kan gebruik gemaakt worden van een artificiële poreuze plug om het defekt op te vullen. Dit gebeurt door een canule op het defekt te plaatsen. Het defekt word zo uitgeboord en opgevuld met een op maat afgesneden plug. Deze poreuze plug zuigt dan de waardevolle elementen aan uit het beenmerg. Deze elementen worden dan omgezet in neokraakbeen.

De klassieke mozaiekplastie, waarbij eigen kraakbeen/bot pluggen worden getransplanteerd worden op dit moment in de dienst nog zelden gebruikt.

Comments are closed.

Website ontwerp en creatie door Pure GraphX
Joint Care® and Rapid Recovery® are registered trademarks from Biomet Europe.