Wat is een kapotte voorste kruisband?

De voorste kruisband is een stevige band in het centrum van de knie waarvan het ene uiteinde aan het bovenbeen en het andere uiteinde aan het onderbeen vastzit. De voorste kruisband voorkomt dat het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren verschuift.

Anatomisch bestaat de voorste kruisband uit twee verschillende bundels : de anteromediale bundel controleert vooral de voorachterwaartse beweging van de tibia ten opzicht van de femur, de posterolaterale bundel controleert vooral de rotatoire stabiliteit, zoals bij pivoteren, lopen, springen. Elke bundel heeft een eigen functie en dit uit zich in zijn anatomie. Bij een gestrekte knie staan beide bundels parallel, bij een gebogen knie kruisen de beide bundels elkaar.

Oorzaken

Een gescheurde voorste kruisband is meestal het gevolg van een sportletsel. Een gescheurde voorste kruisband kan bijvoorbeeld optreden tijdens voetbal wanneer een schotpoging met de binnenzijde van de voet wordt geblokkeerd door de tegenstander of tijdens skiën wanneer bij het voorover vallen de voet gebogen blijft door het niet loslaten van de binding of wanneer de ski blijft haken achter een slalompoortje. Naast beschadiging van de voorste kruisband kan ook beschadiging van de binnenband en van de binnenmeniscus bij dergelijke letsels optreden.

Klachten

Door het verscheuren van de voorste kruisband ontstaat er een bloeding in de knie waardoor de knie binnen enkele uren dik en pijnlijk wordt. Op het moment dat de kruisband scheurt wordt in 80% van de gevallen door de patiënt een knap gehoord. De knie kan niet meer worden gestrekt en de patiënt kan nauwelijks meer op zijn aangedane been lopen. In de regel verdwijnt na één à twee weken deze forse pijn en kan patiënt zijn knie weer voorzichtig belasten.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De arts zal u vragen in welk tijdsbestek de knie dik is geworden. Is dit binnen enkele uren het geval dan is er zeer waarschijnlijk bloed in de knie aanwezig. Wanneer er bloed in de knie aanwezig is, is de knie te pijnlijk om goed te onderzoeken. In de regel zal dan met behulp van een naald en een spuit het bloed uit de knie verwijderd worden om vervolgens de knie te kunnen onderzoeken. De arts zal u vragen op de rug te gaan liggen en de knie licht te buigen. Vervolgens zal hij het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen naar voren proberen te trekken. Wanneer dit mogelijk is dan is er sprake van een gescheurde voorste kruisband. Vervolgens zullen er röntgenfoto’s gemaakt worden van de knie om een eventuele botbreuk uit te sluiten. Als er bloed in de knie aanwezig is na een sportletsel dan betekent dit in 80% van de gevallen dat er sprake is van een kapotte voorste kruisband. Bij een paar procent ziet men een botbreuk en in de overige gevallen is er sprake van een kapselscheur.

Indicaties

De indicatie is afhankelijk van de leeftijd, het activiteitsniveau en/of beroep van de patiënt en bijkomende letsels. Zo zal bij een jonge patiënt met meniscusletsel(s) en een vkb-scheur steeds voorgesteld worden een plastie uit te voeren.

Bij een acuut trauma wordt naast de klinische diagnose vaak gestart met een artroscopie. Daarbij wordt de zekerheidsdiagnose gesteld en worden eventuele meniscale letsels of kraakbeenletsels behandeld. In een tweede fase wordt dan de voorste kruisband hersteld. Dit gebeurt meestal tussen de 3 en 6 weken na het trauma. Voorwaarden : de knie moet ontzwollen zijn, er moet een goede beweeglijkheid zijn van de knie, het stappatroon moet normaal zijn (zonder manken) en de patiënt moet mentaal klaar zijn voor een nieuwe ingreep.

Behandeling

 

Meestal wordt de voorste kruisband letsel operatief hersteld. Via een kijkoperatie wordt de voorste kruisband zo anatomisch mogelijk hersteld. De chirurg zal heel nauwkeurig nagaan of 1 of beide bundels gescheurd zijn, evenals de preciese insertiezone op het bot van de verschillende bundels. Indien slechts 1 bundel gescheurd is, zal men een “augmentatieplastie” uitvoeren, waarbij slechts de gekwetste bundel vervangen wordt. Indien beide bundels gescheurd zijn, zal de chirurg in functie van verschillende factoren, zoals leeftijd, anatomie, artrose,… beslissen of hij al of niet een dubbel bundel herstel zal uitvoeren. Bij een dubbel bundel herstel moeten er 2 tunnels in de tibia en in de femur geboord worden. Deze ingreep is uiteraard technisch moeilijker dan een single bundel herstel.

Bij voorste kruisbandchirurgie kan men autogreffen (semitendinosus en gracilis of patellapees)., allogreffen of synthetische ligamenten gebruiken.

Dit heeft verschillende voordelen.

  • De tibialis anterior of posterior wordt gebruikt, dit is een zeer dikke en stevige pees.
  • Er wordt geen eigen materiaal weggenomen (vooral belangrijk als men reeds bandletsels gehad heeft).
  • De operatietijd wordt gereduceerd.

De ingreep op zich is niet zo zwaar (kijkoperatie die 30 tot 35′ duurt), maar wel de revalidatie (tot 3 maanden kinesitherapie). De tijd die men lijkt te verliezen na de eerste artroscopie en de uiteindelijke plastie, zal men achteraf steeds terugwinnen als alle voorwaarden vervuld zijn. Gevaren anders zijn : blijvende zwelling, manken en stijfheid van de knie.

Synthetische ligamenten (LARS) zijn aan een enorme opmars bezig.  Het gebruik ervan was reeds 20 jaar geleden heel populair, maar de techniek moest verlaten worden wegens chronische synovitis problemen .  de huidige ligamenten veroorzaken niet meer dezelfde problemen als toen en zijn heel veilig.  Het grote voordeel bestaat uit de mogelijkheid van onmiddellijke belasting.  Na een korte periode van ingroei is het ligament volledig belastbaar.  Dit  geeft de patiënt een enorme voorsprong in zijn revalidatie.  Doelgroep : topsporters, zelfstandigen, revisiechirurgie.
Het nadeel van een synthetische ligament bestaat uit de afwezigheid van biologisch herstel, het ligament is een implantaat.

Na een voorste kruisbandherstel ondergaat de greffe verschillende fazes van genezing in het intra-articulair verlopend deel en ook in het deel dat in kontakt is met het bot (tibia of femur tunnel).

De eerste faze is deze van de vroegtijdige heling (dag van implantaat tot vier weken na ingreep), waarbij  een toenemende necrose van de greffe wordt gezien (vooral in het centrum) met heel weinig celaanwezigheid.  Toch blijft progressieve belasting van de greffe belangrijk.

De tweede faze (proliferatie) is gekenmerkt door een maximale celactiviteit (en veranderingen van de celmatrix).  De proliferatiefaze loopt van de vierde tot en met de twaalfde postoperatieve week.

De derde faze noemt men de ligamentatiefaze.  Deze volgt onmiddellijk op de tweede faze en wordt gekenmerkt door een proces van continu omzetten van de greffe naar een structuur met de morfologie en mechanische kracht van een intakte voorste kruisband.  Er bestaat geen echt eindpunt voor deze faze.  Men is er nog niet uit of men uiteindelijk een structuur bekomt met identiek dezelfde eigenschappen als een originele voorste kruisband.

Revalidatie

Voorste kruisbandoperatie gebeuren tegenwoordig in de dagkliniek.  Dit betekent dat de patiënt dezelfde dag nog ontslagen wordt.  De patiënt moet op dat moment 90° kunnen plooien (99,5% van de patiënten slaagt hierin). Het is ook heel belangrijk vanaf het begin het been volledig te strekken. Er mag dus nooit een kussentje onder de knie gelegd worden om te ondersteunen.

Onmiddellijk na de operatie wordt gestart met de revalidatie. Je mag direkt stappen met steun en krukken. Wanneer de knie ontzwollen is wordt een brace aangelegd. Vanaf de derde week stappen de meeste patiënten met 1 of zonder krukken. Vanaf de zesde week postop is iedereen krukkenvrij. Een brace wordt gedragen tijdens de dagelijkse activiteiten gedurende 8 weken, niet bij sport. Fietsen wordt onmiddellijk toegestaan en aangemoedigd. Joggen lukt soms vanaf week 8, bij voorkeur wordt gestart op een loopmachine.